听力智力筛查委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需在________（医疗机构名称）完成听力智力筛查，涉及儿童听力测试、智力评估及综合分析等全部流程。

2.受托方须全程陪同委托方及受检儿童完成挂号、排队、检查、缴费等环节，并负责将检查结果原件及复印件各一份转交委托方。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为办理听力智力筛查的辅助事务，包括但不限于身份验证、资料递交、现场协调等，不得擅自变更检查项目或提出额外要求。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部委托事项并交付相关材料之日终止，最迟不超过________年____月____日。若因客观原因需延长期限，双方应书面协商确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方提供的身份信息及受检儿童资料办理筛查手续，确保全程行为符合医疗机构规定。

2.若遇检查流程变更或突发情况，受托方须第一时间向委托方汇报，并协助寻求合理解决方案。

3.受托方应妥善保管委托方及受检儿童提供的所有资料，筛查结束后及时返还原件，复印件按约定转交。

四、委托方的义务

2.委托方应按医疗机构收费标准支付筛查费用，受托方代为支付后，委托方需在________日内结清相关款项。

五、委托变更与解除

1.若需变更委托内容（如调