外地医保报销委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方代为办理2023年度及2024年度医疗保险费用的报销手续。具体包括但不限于门诊费用、住院费用的报销申请、资料准备、递交报销材料、跟进报销进度及领取报销款项等全部相关事宜。

2.报销范围涵盖委托方在户籍所在地医疗机构（包括公立医院及医保定点诊所）产生的符合医保报销政策的相关医疗费用，具体以委托方提交的病历资料及医疗费用清单为准。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方有权代为签署与医保报销相关的各类文件、提交报销申请、查询报销进度，并代为领取报销款项。但涉及委托方个人身份信息及财产性权利的重大事项，需经委托方书面确认后方可办理。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至2024年度医保报销工作全部完成且款项领取完毕之日终止。若因客观原因需延长委托期限，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照医保政策要求，认真核对委托方提交的报销资料，确保材料完整、准确，避免因资料不全或错误导致报销延误或失败。

2.受托方应全程跟进报销进度，定期向委托方汇报办理情况，包括已提交材料、审核状态及预计报销金额等。如有异常情况，须及时通知委托方协商处理。

3.受托方须妥善保管委托方提供