体检报告单位委托书.docxVIP

体检报告单位委托书.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需完成年度全面健康体检，涉及内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、影像科（包括X光、CT、MRI等）、检验科等科室的全面检查。

2.受托方须全程代为安排预约挂号、检查排队、样本采集、报告领取等流程，并确保所有检查项目按委托方要求完成，最终获取完整的体检报告原件及电子版。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：为特别授权，包括但不限于代为填写检查表格、签署知情同意书、领取体检报告等，但涉及委托方个人隐私及医疗决策的重大事项仍需委托方亲自确认。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至所有体检项目完成、报告原件及电子版全部交付委托方之日终止。最迟交付期限为2023年12月31日前，如有特殊情况需提前协商调整。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方提供的体检需求清单执行，确保检查项目无遗漏，并全程保持与委托方的沟通，及时反馈检查进度。

2.受托方应亲自办理所有体检手续，未经委托方书面同意不得转委托给相关方，因转委托导致的延误或失误由受托方承担全部责任。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方代办费用，包括但不限于挂号费、检查费、报告费等，具体金额以医疗机构实际收取为准，受托方有权要求预付部分费用。