体检报告信息委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需完成一次全面的健康体检，涵盖血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、胸部X光片、腹部B超等常规检查项目。具体检查项目清单详见附件。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次体检中拥有一般授权权限，包括但不限于预约登记、引导检查、信息核对等事务性工作。受托方不得擅自决定超出体检范围的额外检查项目，如需增加检查项目，须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至体检报告全部获取并整理完毕之日终止。预计办理周期为3个工作日，若因不可抗力因素导致延期，双方应友好协商调整期限。

三、受托方的义务

1.受托方须全程配合医疗机构的检查安排，确保体检流程顺利推进。如遇医疗机构要求提供额外文件（如既往病史证明），受托方应及时通知委托方补充材料。

2.受托方应妥善保管体检报告原件及复印件，并在委托期限届满后3日内将完整报告原件返还委托方，复印件按委托方要求留存或销毁。

3.受托方须对在办理过程中知悉的委托方个人健康信息严格保密，未经委托方书面授权，不得向任何他人泄露，包括医疗机构内部非直接参与检查的医护人员。

四、委托方的义务

2.委托方应按照受托方要求支付体检费用，包括检查费、报告费等，具体金额以医疗机构实际收费为