体检报销费委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需报销个人2023年度在________医院进行的健康体检所产生的费用。

2.具体报销范围包括但不限于体检费、检查费、化验费、影像检查费等全部医疗费用。

就该委托事项，双方约定，受托方需全程负责办理体检费用的报销手续，包括但不限于提交报销申请、准备相关材料、与保险公司或用人单位对接等。

但若出现以下情况例外：若因受托方原因导致报销材料准备不齐全或提交延误，委托方保留追究其违约责任的权利。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为办理体检费用的报销事宜，不得擅自处理委托方其他相关事宜。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至2023年度体检费用完全报销完毕之日止，最迟不超过2024年3月31日。若在此期限内未完成报销，委托方可单方面解除委托。

关于委托期限，前文已有涉及，现就未尽事宜补充如下：若因政策调整或保险公司特殊规定导致报销周期延长，双方应协商调整期限，但延长期限不得超过30日。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方要求，准确收集并准备报销所需全部材料，包括但不限于医疗费用发票、诊断证明、体检报告等。

2.受托方须亲自办理报销事宜，未经委托方书面同意，不得将委托事项转委托给相关方。

若因受托方原因导致报销材料准