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住院档案受权委托书模板.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现于________医院住院治疗，期间需委托受托方处理住院期间产生的所有档案相关事宜。

2.具体包括但不限于：入院登记手续办理、病历资料收集整理、住院费用核对与支付、出院小结获取及档案归档等全部与住院档案相关的事务。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义全程办理上述住院档案事宜，其行为后果由委托方承担。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止。若因客观原因需延长办理期限，双方可另行书面协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循委托方指示，亲自办理委托事项，未经委托方书面同意不得转委托他人。

2.受托方须妥善保管所有办理过程中接触的委托方病历资料及个人信息，对非公开信息负有保密义务，不得泄露给无关他人。

3.受托方应每3日向委托方书面汇报办理进度，重大事项需即时沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方应配合受托方完成必要的签字确认环节，因委托方原因导致的延误责任由委托方自行承担。

3.住院费用支付方式由委托方另行书面指定，受托方需严格按指定方式执行。

五、委托变更与解除

1.委托方有权随时书面通知受托方变更或解除本委托，但需承担已产生的合理费用。