住院授权委托书范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康原因需住院治疗，期间所有与住院相关的医疗手续、费用结算、病历管理等事宜，均由受托方全权代理办理。

2.具体包括但不限于：代为缴纳住院押金、办理入院手续、与医生沟通病情及治疗方案、签署医疗知情同意书、办理出院手续及费用结算等。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托事项的特别授权，可独立作出与委托事项相关的所有决定，委托方在此授权范围内的行为后果由委托方自行承担。

2.本委托期限自委托方签署本委托书之日起生效，至委托方住院治疗结束、所有医疗费用结清且相关手续办妥之日止。若因特殊情况延长，双方可另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方事先书面同意，不得将委托事项转委托给相关方办理。但若受托方认为有必要且经委托方书面授权，可指派具备相应资质的医务人员协助处理。

2.受托方应及时向委托方汇报医疗进展、费用支出及手续办理情况，重要事项需经委托方书面确认后方可执行。

3.受托方应严格保守在办理委托事项过程中知悉的委托方个人隐私及医疗信息，不得泄露给任何无关他人。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医疗机构的收费标准及约定，及时足额支付住院期间产生的所有费用，包括但不限于医疗费、药费、检查费等。

五