住院委托书文本模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往受托方指定的医疗机构住院治疗。

2.具体住院期间，委托方委托受托方全权负责办理住院手续、缴纳医疗费用、保管病历资料及处理其他相关事宜。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方在委托期间可代为办理入院登记、费用支付、病历查阅及出院手续等全部事宜。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项完成之日止，具体以医疗机构实际办理完毕为准。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示办理委托事项，不得擅自变更委托内容。

2.受托方须亲自办理所有委托事宜，未经委托方书面同意不得转委托他人。

3.受托方应定期向委托方汇报住院治疗进展及费用使用情况，确保病历资料完整存档。

4.受托方须严守医疗秘密，不得泄露委托方病情及隐私信息。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付医疗费用及其他相关开支，费用明细须及时告知受托方。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.委托变更须由委托方书面通知受托方，变更内容以书面形式确认。

2.若出现医疗紧急情况或受托方严重违反约定，委托方可单方解除委托，并保留追偿权利。

六、违约责任

1.受托方擅自转委托或超越权限