省工伤保险协议服务机构申请书.xlsVIP

设备清单

科室设置

基本情况

申请书

附件1

山西省工伤保险协议服务机构申请书

申请单位：

申请时间：

受理人员：

受理时间：

山西省人力资源和社会保障厅印制

机构名称

机构代码

所有制形式

机构类别

机构性质

①非营利性□营利性□

②公立□民营□

取得执业或营业

许可证时间

医疗、康复机构等级

法人代表

联系电话

工伤保险部门负责人

机构地址

执业许可证号

人员构成情况

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

药剂人员

医技人员

辅具专业技能人员

合计

申请前费用情况（上年度）

门诊

住院

手术

辅助器具

门诊人次

门诊次均费用（元）

住院人次

住院次均费用（元）

手术人次

手术次费用（元）

装配总额（元）

医疗、康复机构主要科室设置情况

科室名称

床位数

临床医师人数

注册护士人数

科室负责人

业务范围

大型设备清单

序号

品目

数量（台）

设备合格证

应用许可证

重离子放射治疗系统

质子放射治疗系统

正电子发射型磁共振成像系统（PET-MR)

高端放射治疗设备，目前包括X现立体定向放射治疗系统（英文名Cyberknife）、螺旋断层放射治疗系统（英文名Tomo）HD和HAD两个型号、Edge和VersaHD等型号直线加速器

X线正电子发射断层扫描仪（PET-CT,含PET）

内窥镜手