人工髋关节翻修术知情同意书.docx

人工髋关节翻修术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________

诊断：□人工髋关节假体无菌性松动□假体周围骨折□假体感染□人工髋关节脱位□假体磨损□骨溶解□假体位置不良□其他：________

拟实施手术：________侧人工髋关节翻修术手术医师：________助手：________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉麻醉医师：___