2026年住院医保费用不合理支出审计方案.docxVIP

2026年住院医保费用不合理支出审计方案

一、审计目标

本次审计以《“十四五”全民医疗保障规划》中期评估要求为核心，聚焦2024年1月1日至2025年12月31日期间统筹区内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院费用支出全流程，通过全维度核查实现以下目标：

1.总量核查：全面摸清两年间统筹区住院医保基金累计支出规模，精准识别不合理支出金额、占比及分布特征，2026年11月底前完成全部问题核查，确保不合理支出追缴率不低于90%。

2.风险排查：深挖定点医疗机构、医保经办机构、参保人员三类主体的违规操作模式，聚焦高值耗材、肿瘤靶向药、康复治疗等重点领域风险点，形成可复制的风险预警清单，风险识别覆盖率不低于98%。

3.机制完善：针对审计发现的制度漏洞、监管盲区提出可落地的整改建议，推动医保支付方式改革（DIP/DRG）配套监管机制迭代，2026年底前完成3项以上监管制度修订，实现同类问题次年复发率低于5%。

4.绩效提升：通过违规资金追缴、不合理支付压降，推动统筹区住院医保基金支出年度增速控制在8%以内，较2025年增速下降2个百分点以上，基金使用效率提升10%。

二、审计范围与对象

（一）时间范围

核心审计区间为2024年1月1日至2025年12月31日住院医保费用结算数据，重大违规线索可追溯至2022年，延伸核查至2026年6月最新结算情况。

（二）数据范围

1.医保