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湿疹预防调理问卷

尊敬的填写人：您好！本问卷用于湿疹发病风险评估、诱因排查及个性化调理方案制定，所有填写内容严格保密，仅用于健康评估用途，无任何商业目的。请您根据自身实际情况如实选择对应选项，若无特殊说明，所有题目均为单选题，选项无对错之分，您的真实反馈是获得精准调理建议的核心前提。问卷填写预计耗时10-15分钟，感谢您的配合。

一、基础信息采集

1.年龄：

□0-3岁（婴幼儿）□4-12岁（儿童）□13-18岁（青少年）□19-40岁（中青年）□41-65岁（中老年）□66岁及以上（老年）

2.性别：

□男□女

3.身高____cm，体重____kg（若无法准确提供可填估算值）

4.职业类型：

□户外作业类（建筑、快递、外卖、农林牧渔等）□高频接触刺激物类（医护、餐饮、化工、美容美发、保洁等）□久坐办公类（程序员、文案、行政、财务等）□学生□自由职业□离退休□其他____

5.常住地区气候属性：

□北方干燥寒冷地区□南方高温高湿地区□沿海高盐雾地区□高原高紫外线地区□内陆四季分明地区

6.过敏性疾病家族史：

□一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有湿疹/特应性皮炎/过敏性鼻炎/哮喘病史□二级亲属（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨）有上述过敏性疾病史□无明确家族过敏性疾病史□不清楚

7.个人既往过敏史：

□曾确诊过敏性鼻炎/哮喘/荨麻疹/食物过敏/药