住院发票授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病在________医院住院治疗，需委托受托方代为领取住院期间产生的所有医疗费用发票，包括但不限于门诊、住院、检查、检验、治疗、药品等费用票据。

2.受托方需根据委托方授权，以委托方名义向医院申请复印或打印住院病历及相关医疗费用明细清单，确保所有票据及资料完整无缺。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：在本委托书授权范围内，受托方有权代委托方办理住院发票领取、病历复印、医疗费用报销申请等事宜，但不得超出授权范围或以委托方名义从事任何与医疗报销无关的活动。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项全部办理完毕之日止，最长期限不超过________年____月____日。若期限届满前委托事项仍未完成，受托方应立即通知委托方，经委托方书面同意后方可延期办理。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方指示办理委托事项，不得擅自变更委托内容或转委托给相关方，所有经办行为均以委托方名义进行。

2.受托方需亲自前往医院办理相关手续，不得委托他人代办，遇特殊情况需事先征得委托方书面同意。

3.受托方应妥善保管所有医疗票据及病历资料，及时向委托方汇报办理进度，并在委托事项完成后将所有材料原件返还委托方。

4.受托方应遵守医疗保密规