住院记录调取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院（医院名称）于________年____月____日至________年____月____日期间住院治疗期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像资料报告、治疗记录、医嘱单、费用清单等所有与住院治疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，有权代为委托方办理住院记录调取申请、签字确认、领取资料等全部事宜，但不得泄露委托方个人隐私或用于委托方授权范围之外的其他用途。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部住院记录调取并交付委托方之日终止。如因客观原因需延长办理期限，受托方应提前3日书面通知委托方，并经委托方书面同意后方可延期。

三、受托方的义务

2.受托方调取资料时，医院要求签字确认的，须代为签字，但需事先征得委托方书面同意，签字内容以委托方明确指示为准。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供准确的住院信息（包括住院号、床号、科室等），并确保受托方持有的授权委托书与本人真实意愿一致。

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，如因受托方原因导致医院拒绝调取资料或资料损毁，委托方应承担相应责任。

五、委托变更与解除

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