住院委托书保存年限.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需入住________医院进行治疗。

2.委托方现委托受托方全权负责办理住院期间的全部相关手续，包括但不限于入院登记、病历资料准备、医疗费用缴纳、医疗信息确认等事宜。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方签署所有与住院相关的文件，包括但不限于入院协议、知情同意书、费用清单确认等。

2.委托期限自受托方实际办理入院手续之日起，至住院治疗结束办理出院手续之日止。若因治疗需要延长住院时间，则委托期限相应顺延，但最长不超过________年。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的指示办理委托事项，不得擅自更改委托内容或超出授权范围行事。

2.受托方应亲自办理所有委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方。

3.受托方应妥善保管委托方提供的病历资料及个人信息，不得泄露或用于委托事项之外的其他用途。

4.受托方应及时向委托方报告住院期间的医疗进展及费用情况，每月至少提供一次书面或电子形式的报告。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付住院期间产生的所有医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费等。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，若因受托方