下肢截肢术知情同意书.docx

下肢截肢术知情同意书

患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____身高：____cm体重：____kg住院号：____

床号：____身份证号：____联系电话：____

联系人姓名：____与患者关系：____联系人联系电话：____

诊断：□下肢恶性肿瘤□严重下肢开放性损伤合并血管神经毁损□下肢动脉硬化闭塞症合并肢体坏疽□糖尿病足合并严重感染/坏疽□血栓闭塞性脉管炎合并肢体坏死□严重下肢畸形□慢性骨髓炎经久不愈合并恶变□其他：________

拟实施手术：□经踝关节截肢（Syme截肢）□经胫骨中下段截肢□膝下截肢（小腿中1/3水平）□经膝关