小儿包皮粘连分离知情同意书.docx

小儿包皮粘连分离知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：□男年龄：______岁______月科室：__________床号：__________

门诊号/住院号：__________临床诊断：__________________________过敏史：□无□有（具体：__________________________）

为帮助您充分了解小儿包皮粘连分离操作的相关情况，保障您的知情权和选择权，现将操作的相关背景、适应症、禁忌症、操作流程、可能发生的风险及并发症、术后护理要求、替代治疗方案等内容详细告知如下，请您仔细阅读，如有任何疑问请及时向操作医护人员提出，我