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院感自查存在问题及整改措施

本次为落实国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》要求，我院组织开展了覆盖所有临床科室、医技部门、工勤岗位的全院性院感防控专项自查，共排查梳理出各类院感风险问题47项，现将存在问题及对应整改措施明确如下：

一、自查发现的主要问题

（一）组织管理体系责任落实不到位

我院虽已建立院感管理委员会、院感管理科、科室感控小组三级感控管理体系，但实际运行中责任压实不到位，院感管理委员会每年仅按要求召开1次年度会议，遇到临时感控议题未及时组织研讨，院长作为院感防控第一责任人，此前仅每季度调研1次院感工作，未做到常态化跟进重点风险问题整改。临床科室感控小组普遍存在兼职化、虚设化问题，28个临床科室中仅2个重点ICU配备了专职感控医师，其余科室感控工作均由护士长或高年资医师兼职承担，兼职人员自身临床、护理工作任务繁重，每周可投入院感工作的时间平均不足2小时，多数科室每月的感控自查仅为补写记录应付检查，未真正开展风险排查，本次自查中发现有11个科室近3个月的感控自查记录存在明显的后补痕迹，未发现实际问题。跨部门协同机制不畅，院感科作为职能科室，对后勤、基建、设备等部门的感控工作约束力不足，本次自查发现新建发热门诊改造项目中，基建部门前期设计未邀请院感科介入，完工后才发现清洁区通风口正对污染区排风口，存在气流交叉感染风险，