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医疗机构常见的违规行为总结2026

我国的DRG/DIP医保支付方式改革已基本实现“四个全覆盖”;医保部门在开展基金监管时，也逐步关注定点医疗机构是否存在虚编高套、转嫁费用、分解住院、服务不足、推诿患者等违法违规行为。但是，在与许多医院管理者以及临床一线医务人员的沟通交流过程中，笔者发现，他们并未意识到自己现在的一些行为已经触碰到医保合规“红线”。以下四类问题尤为典型。

一、虚编高套

只要是由于错误(违反清单填报规范与ICD编码原则)填报医保基金结算清单造成医疗保障基金损失的行为都将被认定为虚编高套。

要点释义：

1、错误填报包含高编与低编两种情形；

2、只要最终导致医