黑热病输入病例流行病学调查表.docx

黑热病输入病例流行病学调查表

一、病例基本信息

姓名：张××性别：男年龄：38岁民族：汉族职业：长途货运司机文化程度：大专婚姻状况：已婚

身份证号：6101041986XXXXXXXX联系电话：138XXXX5678联系人（家属）：李××联系电话：139XXXX2345

户籍地：陕西省西安市未央区XX街道XX社区现住址：江苏省苏州市吴江区盛泽镇XX村XX组17号

发病日期：2024年2月17日首次就诊日期：2024年2月20日确诊日期：2024年3月12日报告日期：2024年3月13日

报告单位：苏州市吴江区疾病预防控制中心诊治单位：江苏省血吸虫病防治研究所（寄生虫