口腔医疗纠纷退款协议书.docxVIP

口腔医疗纠纷退款协议书

引言

本着公平、公正、自愿、合法的原则，就乙方（患方）在甲方（医疗机构）处接受口腔医疗服务过程中所产生的争议事宜，经双方充分沟通、友好协商，达成如下一致协议，以兹共同遵守。本协议旨在妥善解决双方之间的纠纷，明确双方权利义务，避免后续争议。

甲方（医疗机构）：

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/主要负责人：_________________________

联系方式：_________________________

乙方（患方）：

姓名：_________________________

身份证号码（或其他有效身份证明文件号码）：_________________________（为保护隐私，可约定仅在特定范围内核对）

联系方式：_________________________

住址：_________________________

一、纠纷事由简述

1.乙方于____年____月____日至____年____月____日期间，在甲方处接受了以下口腔医疗服务：_________________________（例如：牙齿种植、牙齿矫正、拔牙术、根管治疗等，请具体说明）。

2.双方确认，在上述医疗服务过程中，因______________________