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医疗卫生行业医务科医务员医疗文书书写规范手册（执行版）

第1章医疗文书书写基本要求

1.1医疗文书的概念与分类

医疗文书记录的是患者诊疗过程中的关键信息，是临床决策、病情评估和医疗质量管理的核心载体。它不仅仅是简单的文字记录，更是医患沟通、法律取证、科研统计的重要依据。

医疗文书按内容和性质可分为多种类型。主观性文书如病历摘要、病程记录，反映医患对话和患者主观感受；客观性文书如检查报告、化验单，记录客观检查结果。还有医嘱类文书（如医嘱单）、知情同意书（涉及手术、特殊检查等风险告知）、出院小结（总结诊疗过程和康复建议）以及医疗费用清单（明细收费项目）。不同文书承载的功能各异，但均需遵循统一的规范。

例如，一份完整的住院病历通常包含入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等模块，各模块相互关联，共同构建起完整的诊疗信息链条。若某项记录缺失或模糊，可能导致后续诊疗出现偏差，甚至引发医疗纠纷。

1.2医疗文书书写的基本原则

医疗文书的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整五项基本原则。

客观性要求记录者必须基于事实，避免主观臆断或情感色彩。比如，描述病情时需明确“患者体温38.2℃，心率102次/分”，而非模糊表述“患者感觉不适”。真实性则强调记录内容必须与诊疗活动完全一致，不得伪造或篡改。曾有案例因病程记录与实际操作不符，导致法院认定医疗机构存在过