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高血压糖尿病慢性病规范化管理手册

一、管理对象与筛查规范

本手册规范18岁及以上辖区常住居民中原发性高血压、2型糖尿病两类常见慢性病的全流程管理，所有已经通过二级及以上医疗机构确诊的患者，均需纳入规范化管理体系。

（一）筛查对象分类

1.一般人群：所有18岁及以上来诊常住居民，需落实首诊测血压制度，每年至少完成1次血压测量，每2年完成1次空腹血糖检测。

2.高危人群：符合下列条件的人群列为高危人群，需增加筛查频次：

高血压高危人群：年龄≥45岁；BMI≥24kg/m2或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；高血压一级亲属家族史；每日钠盐摄入≥6g；日均酒精摄入≥15g；长期精神紧张、静坐生活方式，此类人群需每半年测量1次血压，每年测量1次空腹血糖。

糖尿病高危人群：既往有糖调节受损史；年龄≥40岁；BMI≥24kg/m2或中心型肥胖；静坐生活方式；糖尿病一级亲属家族史；高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病史；多囊卵巢综合征、长期使用糖皮质激素，此类人群需每半年测量1次空腹血糖或OGTT2小时血糖，每年完成1次糖化血红蛋白（HbA1c）检测。

（二）确诊流程规范

对筛查发现血压升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）或血糖升高（空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L）者，需在非同日重复测量3次，3次结果均符合诊断标准者，可临床