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静脉溶栓知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____病案号：______

诊断：急性缺血性脑卒中发病时间：____年__月__日__时__分就诊时间：____年__月__日__时__分

发病至就诊时间间隔：____小时____分钟

目前NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分：____分血糖：____mmol/L

头颅CT/MRI检查结果：□无颅内出血□无早期大面积脑梗死影像学改变□其他：______

溶栓药物选择：□重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）□尿激酶

拟定溶栓剂量：rt-PA：____mg（按0.9mg/kg计算，总剂量不超过90mg）；尿激酶：____万IU（按100-150万IU计算）

医师已向我本人/我的法定代理人/授权委托人充分告知我的病情及溶栓治疗的相关信息，具体如下：

一、急性缺血性脑卒中疾病背景说明

急性缺血性脑卒中是各种原因导致的脑组织供血动脉急性闭塞，脑组织因缺血、缺氧发生坏死，进而出现对应的神经功能缺损，是我国成年人致死、致残的首要原因。目前研究数据显示，急性缺血性脑卒中患者如未接受及时的血管再通治疗，发病3个月内的致残率约为60%-70%，死亡率约为15%-33%，残疾患者中约30%需长期依赖他人护理，生活质量严重下降，同时会给家庭和社会带来沉重的经济、照护负担。

脑组织对缺血缺氧的耐