老年人多学科合作诊疗制度与流程全解析.pdfVIP

老年人多学科合作诊疗制度构建与实践流

在认知障碍MMSE分抑郁GDS分或照护资源缺失如独居家属无照护能力关键提醒准入不是门槛而是筛选器比如一位岁的老人虽然只有高血压但因跌倒导致股骨颈骨折同时有严重的焦虑和家属照护困难依然需要MDT而一位岁的糖病患者血糖控制稳定没有其他问题就不需

程：以需求为导向的整合医疗路径设计

一、从“对症治病”到“对人治老”：为什么要做老年

MDT？

在门诊遇到过一位82岁的老太太：有高血压、糖尿病、慢阻

肺，最近因“反复头晕”住院，检查发现颈动脉狭窄，但同时还有严

重的骨质疏松、营养不良，以及儿子去世后持续半年的抑郁——管

一定要让家属参与多老年患者无法自己决策家属的支持是方案落地的关键比如一位岁的痴呆患者子女对是否插胃管有分歧讨论时让子女都在场一起听营养科讲不插胃管会营养不良听精神心理科讲插胃管会增加患者痛苦最后达成共识先尝试经口喂食配合肠内营养若不行再插胃

床医生一开始只盯着“颈动脉支架”，但调整降压药时忽略了慢阻肺

的气道痉挛，开了钙片却没考虑她咀嚼困难，更没注意到她拒绝吃

药是因为“活着没意思”。结果治疗两周，头晕没好，还出现了呼吸

困难和便秘。

这不是个例。老年患者的问题从来不是“单一器官的故障”，而

是“躯体-心