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体外膜肺氧合治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________诊断：______________________________

术前诊断：___________________________________________________________

一、引言与基本认知

鉴于患者目前的病情危重程度，经医疗团队全面评估与审慎讨论，认为常规治疗手段已难以维持患者机体有效的氧合与循环灌注，或常规治疗手段已达到极限但仍无法改善患者的危及生命的生理状态。为了挽救患者生命，为原发病的治疗争取宝贵的时间窗口，我们建议实施体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，简称ECMO）治疗技术。

本知情同意书旨在向患者法定代理人、授权委托人或患者本人（若意识清醒且具备完全民事行为能力）详细告知ECMO治疗的相关事宜。ECMO是一种生命支持技术，而非直接治愈病因的手段。它通过将血液从体内引出，经过体外膜肺氧合器进行气体交换（氧合及排出二氧化碳）后，再回输至体内，从而部分或完全替代心肺功能。该技术操作复杂、风险极高、并发症多、费用昂贵，且治疗过程充满不确定性。请家属在充分理解以下内容后，慎重做出决定。

二、