超声波洁牙知情同意书.docx

超声波洁牙知情同意书

一、治疗基本信息

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁

门诊号/病历号：________________联系电话：________________________

就诊日期：______年______月______日治疗医生：______________________

口腔检查情况记录（由接诊医师填写）：

1.菌斑指数（PLI）：______分（0=无菌斑，1=龈缘区牙面有薄菌斑，探针划过时可发现，2=龈缘或邻面有中等量菌斑，3=龈沟内/龈缘区有大量软垢）

2.牙龈指数（GI）：______分（0=牙龈健