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医院评审院感管理迎检实施指南（完整版）

本指南严格对照《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕25号）、《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019年版）》、GB/T33355-2016《医院感染管理规范》、GB50686-2011《医院消毒供应中心设计规范》等现行有效法规标准编制，适用于二级、三级综合医院及专科医院等级评审的院感管理全流程迎检工作，所有操作要求均可直接落地执行。

第一章院感迎检组织架构与责任体系搭建

一、专项迎检工作组组建

1.工作组人员配置标准

医院层面成立院感迎检专项领导小组，由院长担任组长，分管医疗副院长担任副组长，成员覆盖院感管理科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、信息科、临床各科室主任共30-45人。工作组下设现场执行组、台账筹备组、数据核验组、后勤保障组4个功能小组，每组配置专职工作人员不少于3人，所有人员名单在迎检启动后2个工作日内完成全院公示。

2.工作组核心权责划分

领导小组负责迎检工作的整体部署、资源调度、重大问题决策，每周固定组织1次院感迎检调度会，会议时长控制在90分钟以内，所有会议形成书面纪要，下发至各责任科室。现场执行组负责各临床科室现场迎检的指导、模拟巡检、问题即时整改，台账筹备组负责所有院感相关纸质、电子台账的标准化整理与归集，数据核验组负责所有监测数据的溯源核查、逻辑校验，后勤保障组负责院感相关物资储备、现场设施改造