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医院评审追踪检查法应用手册（最新版）

第一章总则

一、手册适用范围

1.各级卫生健康行政部门组织的医院现场评审全流程场景使用，覆盖三级医院、二级医院、基层医疗机构的等级评审、周期性复核、专项质量巡查三类工作。

2.医院内部开展日常医疗质量自评、等级评审迎评筹备、季度质量安全督查场景使用，无需额外调整流程即可直接落地执行。

3.医疗质量控制中心开展辖区内医疗机构横向质量比对、重点专科专项评估、不良事件溯源核查场景使用。

本手册所有条款均严格依据《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗机构评审办法》（国卫医发〔2017〕51号）《二级医院评审标准（2021年版）》制定，所有操作要求均符合国家现行医疗卫生管理相关法规规定。

二、追踪检查法实施基本原则

1.全程随机原则

所有追踪案例抽取、路径选择、访谈对象确定均不得提前告知被检查单位，评审组进入现场后可临时调整预设追踪路线，无需提前征得被检查方同意。全程不得允许被检查单位提前整理病例、筹备迎评场景，确保所有核查内容反映医院日常真实运行状态。

2.问题导向原则

所有追踪动作均围绕医疗质量安全核心制度落实、患者安全目标落地开展，不得将无关行政流程、文体活动开展情况纳入追踪核查范围，所有核查内容直接指向患者实际获得的医疗服务质量。

3.客观溯源原则

所有发现的问题均需匹配至少2项以上现场佐证材料，不得仅凭单一人员口述、单份纸面记