医院感染暴发及处置.pptxVIP

院感培训医院感染暴发识别与处置全流程培训定义·分级·报告·处置汇报人院感管理科日期2026年08月03日

案例一：CRBSI暴发溯源3例1周内报告同一人责任护士凝固酶阴性葡萄球菌原因分析层级核心问题关键违规数据人员操作手卫生依从性不足操作前未执行手消毒皮肤消毒不规范＜8cm×8cm（规范≥10cm×10cm）待干时间不足＜15秒（规范≥20秒）管理流程留置必要性评估缺失2例血流动力学稳定后未及时拔管培训不到位新入职护士未专项培训即独立操作环境管控治疗车清洁不彻底ATP监测菌落数超标敷料更换不及时导管固定敷料潮湿后未更换一根导管的感染背后，往往叠加了操作不规范、评估缺失、培训不足三重漏洞

案例二：骨科SSI聚集事件5例1个月内髋关节置换术2例术后72小时内切口感染术前环节备皮方式不当：使用剃刀剃毛致皮肤微小损伤，细菌定植风险↑用药时机错误：术前4小时给药，手术时血药浓度不足术中环节层流系统滤网未按时更换，空气质量不达标患者体温＜36℃，影响免疫及切口愈合术后环节切口换药未严格执行无菌操作换药包灭菌有效期管理混乱，存在过期使用手术成功不仅取决于台上的技术，更取决于术前、术中、术后全流程的感控闭环

案例三：CRKP跨病房扩散事件背景呼吸内科与神经内科相继出现3例CRKP感染患者传播链条转入前未执行接触隔离科室间操作未更换手套与隔离衣跨病房传播筛查失守未开展MDRO主动筛查首例患者未被