2026年医院分管院长履职尽责工作自查报告.docxVIP

2026年医院分管院长履职尽责工作自查报告

根据2026年度公立医院领导班子考核工作要求，现将本人本年度作为分管医疗质量、医疗安全、学科建设和运营管理的副院长履职尽责情况自查如下：

一、分管工作完成情况

（一）医疗质量安全管理持续筑牢核心底线

本年度我牵头落实国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》最新要求，聚焦18项核心制度落地，推动建立“院-科-组”三级质控体系，全年开展核心制度专项督查12次，覆盖临床、医技全部42个科室，查出制度执行不规范问题137项，完成整改135项，整改完成率98.54%，剩余2项涉及信息系统升级的问题已纳入2027年度信息化建设项目，预计上半年完成整改。

为强化质量过程管控，我推动建立了monthly质控通报、quarterly质量分析、annual质量考核的闭环管理机制：每月组织质控科抽查处方、运行病历、终末病历，全年抽查门诊处方14620张，门诊处方合格率从年初的93.1%提升至年末的97.2%；抽查运行病历7200份、终末病历3840份，甲级病历率从91.7%提升至96.4%，不合格病历占比从1.2%降至0.3%。针对手术质量安全，我推动落实手术分级授权动态管理，全年完成2次医师手术权限重新认定，调整12名医师手术权限，其中3名低年资医师晋升高一级手术权限，9名超期未开展对应手术的医师下调权限，全年开展三四级手术12418台，较2025年增