正畸患者授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因正畸治疗需要，委托受托方作为其代理人，全权负责处理与委托方口腔正畸治疗相关的所有事宜。

2.具体事项包括但不限于：代为预约医院复诊时间、代为参加医院组织的正畸治疗相关会议或讲座、代为领取医院下发的各类治疗通知单及报告单、代为缴纳治疗期间产生的相关费用（如治疗费、检查费等）、代为与医院医护人员就治疗方案调整进行沟通等。

二、委托权限与期限

1.受托方所享有的权限为特别授权，即仅限于本委托书中明确列出的正畸治疗相关事宜，超出本委托书约定范围的事项，受托方无权处理。

2.本委托书的委托期限自签署之日起生效，至委托方口腔正畸治疗全部完成、医院结案且相关费用结清之日终止。若因治疗延长导致期限届满前未完成所有委托事项，本委托书自动顺延至治疗及费用处理完毕之日终止。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方的指示及本委托书的约定，亲自处理委托事项，不得擅自转委托给相关方。若因特殊情况确需转委托，必须事先获得委托方的书面同意。

2.受托方应在处理委托事项过程中，及时向委托方汇报相关进展情况，包括但不限于复诊安排、费用缴纳情况、医护人员反馈等，确保委托方对治疗进度有清晰了解。

3.受托方应妥善保管委托方提供的个人信息及医疗资料，严格遵守保密