产科产后评估表.docx

产科产后评估表

1基础信息模块

1.1一般信息

姓名：年龄：岁孕次：产次：GP

末次月经：分娩日期：分娩孕周：周天预产期：

联系方式：居住地址：分娩机构：

孕前体重：kg孕前身高：cm孕前BMI：kg/m2（＜18.5/18.5-23.9/24.0-27.9/≥28.0）

孕期总增重：kg（符合分层标准：孕前BMI＜18.5者增重12.5-18kg、18.5-24.9者增重11.5-16kg、25-29.9者增重7-11.5kg、≥30者增重5-9kg，记录是否达标）

1.2既往病史

慢性病史：□无□原发性高血压□2型糖尿病□甲状腺功能异常□先天性心脏病□