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2026年药房自查自纠存在问题及整改措施

一、2026年药房自查自纠排查出的核心问题

本次自查覆盖药房2025年1月-2026年6月所有运营环节，共抽取处方12600张、在库药品批次3720批、冷链药品运输记录1890份、从业人员操作监控录像720小时，访谈患者及临床科室医护人员216人次，累计排查出五大类27项具体问题，各类问题发生率及影响程度如下：

（一）药品质量管理体系存在短板，风险防控覆盖率不足

1.药品采购准入环节合规性缺口

自查发现2025年以来新增的127个药品品规中，有18个品规的供应商资质档案存在缺失，占比14.17%：其中3个抗肿瘤靶向药的省级药品集中采购中标通知书未留存，5个中药饮片供应商的炮制规范认证证书过期未更新，7个医用氧供应商的气瓶检验合格证明仅提供了首年度资料，后续年度检验报告均未归档；另有9笔急救药品应急采购记录未履行双人审批程序，涉及去甲肾上腺素、胺碘酮等8个品规共420支，均为临床紧急调用后补填采购单，无分管副院长签字确认，不符合《医疗机构药品集中采购工作规范》中应急采购“先调用、24小时内补全审批手续”的要求。

供应商履约评估机制失效，2025年度仅对89%的合作供应商开展了履约评分，剩余11%的小众特殊药品供应商未纳入评估范围；已完成的评估中，有3家供应商连续3次出现配送延迟、2家供应商提供的药品3次出现包装破损，但评估结果仍被判定为“合