卵巢囊肿穿刺知情同意书.docx

卵巢囊肿穿刺知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________床号：____联系地址：________________________身份证号：________________________过敏史：□无□有（请注明：________________________）末次月经时间：__________年____月____日□已绝经□妊娠期□备孕期□月经期

临床诊断：________________________囊肿位置：□左侧卵巢□右侧卵巢□双侧卵巢□盆腔其他部位（注明：_________