中医理疗病历模板.docx

中医理疗病历模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：____籍贯：____

婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：________出生地：____

现住址：________________联系方式：________________身份证号：________________

过敏史：□无□有：过敏原_______________反应情况_______________

医保/社保编号：________________就诊科室：中医理疗科就诊日期：____年____月____日

记录日期：____年____月____日陪同就诊者：□本