有创诊疗操作知情同意书.docx

有创诊疗操作知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：__________

拟实施有创诊疗操作名称：□经皮穿刺活检术（部位：__________）□经皮穿刺引流术（类型：胸腔/腹腔/盆腔/脓肿/胆囊，__________）□中心静脉置管术（类型：CVC/PICC/输液港，__________）□介入诊疗操作（类型：造影/栓塞/支架置入/灌注化疗，__________）□内镜下有创操作（类型：ESD/EMR/息肉切除/ERCP/穿刺