境外旅行相关皮疹重点病例流行病学调查表.docx

境外旅行相关皮疹重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例统一识别编码：省级行政区划代码□□地市级行政区划代码□□区县级行政区划代码□□调查年份□□病例流水序号□□□聚集性疫情编号________________（散发病例填“无”）

2.病例姓名：________________（未成年病例填写监护人姓名：________________）

3.性别：□男□女□非二元性别

4.出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月

5.职业：□公务人员□企事业单位职员□工人□农民□学生□学龄前儿童□离退休人员□服务行业人员□自由