困难职工医疗救助申请书.docx

困难职工医疗救助申请书

本人[姓名]，性别[男/女]，民族[X族]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，系[单位名称]正式在岗职工，入职时间[XXXX年XX月]，现任[XX岗位]职务，家庭住址[XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]，联系电话[XXXXXXXXXXX]。现因本人及家庭成员罹患重大疾病、医疗支出骤增导致家庭陷入重度困难，特向单位工会申请困难职工医疗救助，具体情况陈述如下：

一、家庭基本人员与收入情况

我家为核心三口之家，家庭总人口3人，除本人外，其余家庭成员为配偶[配偶姓名]、女儿[子女姓名]。

1.本人收入情况：近12个月个人应发工资总额为[XXX