境外输入性真菌病病例流行病学调查表.docx

境外输入性真菌病病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（一）核心身份信息

姓名：__________（填写身份证登记全名，不得使用化名缩写），性别：□男□女□其他，出生日期：____年____月____日，年龄：____周岁（14岁以下填写月龄：____），民族：__________，职业：按照国家职业分类标准填写：□国家机关企事业单位负责人□专业技术人员□办事人员□生产服务业从业人员□农林牧渔从业者□生产运输操作人员□军人□学生□离退休人员□无业□其他________，身份证号：________________________，联系电话：__________（本人有效