城乡居民慢病随访管理指南.docx

城乡居民慢病随访管理指南

一、服务对象与随访频次要求

本指南适用于城乡基层医疗卫生机构开展常住居民慢性病随访管理，服务对象为辖区内确诊的原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核，以及各地纳入基本公共卫生管理的冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤等慢性疾病患者，所有确诊慢病患者均需纳入规范化随访管理，随访频次根据疾病类型、风险分层确定：

1.原发性高血压、2型糖尿病：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，每年提供至少4次面对面随访，每年完成1次包含常规体格检查、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图的免费全面健康体检；根据风险分层调整频次：低危患者每3个月随访1