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化学指示卡未核对得整改措施

一、事件根本原因溯源

本次化学指示卡未核对事件发生于2024年5月12日消毒供应中心（CSSD）无菌物品发放环节，涉事批次为32包普外科二类手术器械包，经追溯发现，其中8包包外化学指示卡未经过核对流程即发放至手术室，虽后续核查该批次所有器械包灭菌参数（温度134.2℃、压力208.5kPa、时长4.2min）均符合GB8599-2008《大型蒸汽灭菌器技术要求自动控制型》标准，包内化学指示卡变色全部合格，未造成不良事件，但暴露出全流程管控存在系统性漏洞，经多部门联合溯源，根本原因分为3大类12项具体问题：

（一）制度流程层面漏洞

1.核对节点设置不合理：原有制