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后纵隔肿瘤手术同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____科室：胸外科病案号：______

术前诊断：后纵隔肿瘤（拟诊：□神经源性肿瘤□支气管囊肿□食管囊肿□畸胎瘤□淋巴管瘤□其他：______），肿瘤大小：____cm×____cm×____cm，位置：□上后纵隔□中后纵隔□下后纵隔□跨区生长，毗邻关系：□紧邻脊柱旁沟□突入椎间孔□毗邻主动脉/锁骨下动脉/无名动脉□毗邻气管/主支气管□毗邻食管□毗邻膈神经/迷走神经/交感神经链□其他：______

拟行手术名称：□胸腔镜下后纵隔肿瘤切除术□纵隔镜下后纵隔肿瘤切除术□开胸后纵隔肿瘤切除术（□后外侧切口□胸骨正中切口）□胸腔镜联合脊柱外科入路肿瘤切除术□其他：______

拟行麻醉方式：□全身麻醉双腔气管插管□支气管封堵麻醉□复合椎旁神经阻滞麻醉□其他：______

手术指征：1.影像学提示后纵隔占位，存在恶性潜能或无法明确良恶性；2.肿瘤进行性增大（近6个月增长≥0.5cm）；3.出现相关压迫症状：□胸痛/胸背痛□咳嗽/呼吸困难□吞咽困难□Horner综合征□肢体麻木/肌力下降□其他：______；4.无绝对手术禁忌证，患者及家属有手术治疗意愿。

一、关于手术的基本说明

1.手术目的：①完整切除病变组织，获取病理标本明确诊断，为后续治疗提供依据；②