电击伤心脏修补探查术知情同意书.docx

电击伤心脏修补探查术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

住址：__________________________联系电话：____________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：____联系电话：__________

临床诊断：1.电击伤（电压____V，电流接触部位：____，电流出入口：入口____/出口____）；2.心肌损伤（肌钙蛋白I____ng/ml，肌酸激酶同工酶____U/L，心电图提示：□心律失常□ST-T改变□室壁运动异常□心包积液）；3.心脏损伤待排；4.