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户口迁出同意书范本

一、主体信息说明

（一）房屋权属人/户主基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女民族：__________

2.居民身份证号码：____________________________________

3.现户籍地址：________________________________________

4.不动产权证书/房屋所有权证编号：________________________

5.联系电话：________________________电子邮箱（可选）：________________________

6.与迁出人员的关系：__________（如父亲/母亲/配偶/房屋产权所有人等）

（二）拟迁出人员基本信息

序号

姓名

性别

民族

身份证号码

与同意人关系

原户籍登记地址

拟落户地址

迁出事由

1

2

3

二、同意事项声明

本人__________（房屋权属人/户主姓名）作为位于____________________________________（房屋完整地址，需与不动产权证/户籍登记地址完全一致，精确到门牌号）的□唯一房屋所有权人□共有房屋所有权代表人（共有权人签字确认见附件1）□户籍登记户主，现作出以下不可撤销的同意声明：

1.本人完全知悉《中华人民共和国户口登记条例》第十条“公民迁出本户口管辖区，由本人