H型高血压筛查及卒中风险评估表.pdfVIP

编号:||||||||患者编号:||||||||||患者缩写:||||||

H型高血压患者筛查表

1、患者：2、：□男□女3、民族：族

4、出生日期:年月日

5、号:||||||||||||||||||||||||||||||||||||

6、现住址:

7、：；;

8、是否有高血压史：□无□有，若有：确诊：岁；目前是否正在服用

降压药物：□否□是累计服用降压药物时间：□1年□1‑3年□4‑10年□

10年

9、血同型半胱氨酸：μμmol/L检测日期：年月日目前是否服用依叶：□否□是

10、其他脑卒中风险因素：

10.1既往有脑卒中病史□无□有

10.2既往有短暂性脑缺血发作（TIA）史□无□有

10.3房颤或瓣膜性心脏病