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基层心血管病综合管理实践指南2020

目录

02

风险评估与分层

01

指南概述

03

诊断流程规范

04

治疗管理策略

05

预防与健康干预

06

综合实践与评估

指南概述

01

背景与目标设定

心血管病负担加重

我国心血管病现患人数达2.9亿，脑卒中与冠心病患者分别超1300万和1100万，老龄化与城镇化加剧疾病负担，亟需基层规范化管理。

基于《健康中国2030》目标，需将心脑血管疾病死亡率降至190.7/10万以下，基层作为防治主阵地需提升综合管理能力。

通过“综合风险评估—分层干预—全程管理”模式，降低心脑血管事件与死亡，提高危险因素控制率及患者依从性。

死亡率控制需求

指南核心目标

适用范围与人群

≥18岁成人，重点针对高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、脑卒中、房颤等患者及高危人群。

面向社区/乡镇卫生院等基层医疗机构，强调操作流程简化与落地性，覆盖危险因素筛查至转诊全链条。

基层全科医生、护士及公共卫生人员，需掌握风险评估工具与分层干预策略。

老年、合并多病共存患者需个体化管理，兼顾共病与用药安全性。

适用机构

管理对象

医务人员定位

特殊人群纳入

核心原则框架

全程闭环

从初筛→随访→转诊→康复形成管理闭环，依托信息化提升质量控制与连续性。

综合干预

整合限盐、运动、药物（如ACEI/他汀）等多手段，强调血压、血糖、血脂“三高共管”。

分层管理

按ASCVD风险等级（