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手术专项病历管理细则（最新版）

为进一步规范医疗机构手术专项病历全流程管理，堵塞病历书写、质控、保管各环节漏洞，保障手术医疗质量与患者安全，依据国家现行相关法律法规及行业管理规范制定本细则。本细则所有条款均适用于医疗机构内所有开展手术诊疗活动的科室及相关岗位人员，所有涉及手术的病历相关操作必须严格遵照本细则要求执行。

第一章总则

一、适用范围与执行依据

1.本细则覆盖医疗机构所有注册执业医师、护理人员、病案管理人员、手术相关行政后勤人员，适用诊疗范围包含所有在院开展的一级、二级、三级、四级手术，以及日间手术、急诊急救手术、门诊侵入性手术操作。本细则不适用于仅在体表局部麻醉下开展的长度小于0.5cm的皮肤浅表切开操作，以及常规静脉穿刺、肌肉注射等非侵入性诊疗行为。

2.本细则所有条款严格参照以下现行法规制定：《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》国务院令第701号，《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号，《医疗机构手术分级管理办法》国卫医发〔2022〕30号，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国卫医发〔2013〕31号，《手术安全核查制度》国卫办医发〔2017〕2号。所有条款若与后续国家新发布的规范要求存在冲突，以国家最新发布的正式文件为准。

二、管理基本原则

1.全程溯源原则，从手术申请提交到病历归档后30年保管全流程，每个操作节点都必须留存操作人