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气郁体质中医护理查房

一、病例资料与基本信息

患者张某，女性，45岁，因“反复胸闷、善太息半年余，加重伴情绪低落一周”入院。患者平素性格内向，多愁善感，半年前因工作变动及家庭琐事导致情志不遂，出现胸闷不舒，常需深呼吸（善太息）方感缓解，未予系统重视。近一周来，因与家人发生口角，上述症状加重，并出现胁肋胀痛、咽部有异物感（梅核气），吞咽不下，吐之不出，夜寐不安，多梦易醒，纳谷不馨，二便尚调。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无药物及食物过敏史。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦滞，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。

中医诊断：郁证（肝气郁结证）。西医诊断：抑郁状态；植物神经功能紊乱。

二、中医护理评估

1.望诊

神志：精神不振，表情淡漠，眉头紧锁，偶有叹气之状。

面色：面色略显青黄，无光泽，提示肝气郁滞，气血运行不畅。

形态：体态适中，衣着整洁，但行动略显迟缓，喜静少动。

舌象：舌质淡红，舌边稍红，苔薄白。舌边红乃肝气郁结化火之兆，苔薄白提示病邪在表或气分，未入里化热伤津。

2.闻诊

语言：语声低微，语速缓慢，陈述病情时条理尚清，但流露出明显的