全口活动义齿知情同意书.docx

全口活动义齿知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：__________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□颞下颌关节疾病□口干综合征□口腔黏膜病史□颌面部手术史□放射治疗史□过敏史（含药物、义齿材料等）：__________□其他：__________

口内现状：上颌剩余牙槽嵴吸收程度：□轻度□中度□重度下颌剩余牙槽嵴吸收程度：□轻度□中度□重度黏膜状况：□正常□